社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是大家的有利保障，但是醫(yī)療保險(xiǎn)并不是什么都報(bào)銷的。大家知道醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷有哪些基準(zhǔn)嗎？今天小編就來聊聊哪些情況醫(yī)保是不予報(bào)銷的，一起來看看。

醫(yī)保報(bào)銷的原則

醫(yī)保報(bào)銷必須遵循以下原則：只有在兩定點(diǎn)即定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合三目錄即本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用才能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

醫(yī)保報(bào)銷的兩條線

醫(yī)保報(bào)銷的兩條線即起付線與封頂線，符合了醫(yī)保報(bào)銷原則的醫(yī)療費(fèi)用超出起付線部分需根據(jù)就診醫(yī)院的報(bào)銷比例來計(jì)算。

一、交通事故

很多人以為發(fā)生了交通事故醫(yī)保是可以報(bào)銷的。其實(shí)并不是，不管交通事故是不是意外引起的，都需要一個(gè)責(zé)任判定的過程。如果經(jīng)過交警部門的認(rèn)定，認(rèn)為該事故是由對(duì)方全責(zé)的，則責(zé)任由對(duì)方個(gè)人承擔(dān)。如果雙方都有責(zé)任，那么就要按照規(guī)定的比例來承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

根據(jù)醫(yī)保的相關(guān)政策，如果醫(yī)療費(fèi)用需要第三個(gè)人負(fù)擔(dān)的，醫(yī)保不負(fù)責(zé)。如果第三人不支付或者無法確認(rèn)第三人是誰的，可以由醫(yī)保先行支付。醫(yī)保支付后，可以向第三人追償。

二、工傷和生育

工傷保險(xiǎn)是保障上班期間和上下班路上期間如果發(fā)生意外或者事故的保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)是保障員工生育期間的各種檢查支出和產(chǎn)假的。工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)是企業(yè)為職工購(gòu)買的保險(xiǎn)，這種情況直接由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)報(bào)銷，所以這類醫(yī)療費(fèi)用也不在醫(yī)保負(fù)責(zé)范圍內(nèi)。

三、境外就醫(yī)

國(guó)外就醫(yī)醫(yī)保是不能報(bào)銷的。但是如果個(gè)人購(gòu)買了可以進(jìn)行境外就醫(yī)的商保，則沒有醫(yī)保目錄藥品限制。

四、防疫、疫苗接種等服務(wù)

防疫、疫苗接種等服務(wù)，這部分費(fèi)用由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的，醫(yī)保不予報(bào)銷;

五、因個(gè)人的不當(dāng)行為造成的損傷

醫(yī)保針對(duì)一些特定情形下造成的傷病是一般是不予報(bào)銷的，比如說酗酒、打架、吸毒、欺詐等造成的傷病等等，以及精神不存在異常的傷患自殺或者自殘?jiān)斐傻膫?，一般都不予?bào)銷。

這些因?yàn)閭€(gè)人的不當(dāng)行為造成的損傷，應(yīng)該由個(gè)人自己負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保只是一種針對(duì)個(gè)人在日常生活中患病，提供的基本醫(yī)療服務(wù)需求的保障。

六、未在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診

醫(yī)?？ú⒉皇侨我忉t(yī)院都可以使用的，必須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)才能報(bào)銷。這條比較容易被大家忽視。

假如你要看病，跑去私人醫(yī)院，恰好這家醫(yī)院不在醫(yī)保報(bào)銷的范圍。那么這個(gè)費(fèi)用只能自己支付。這是所在地為了更好的調(diào)配醫(yī)療資源，所做的規(guī)定。

七、其他不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用

特殊醫(yī)療費(fèi)用中因病情需要進(jìn)行器官、組織移植，其購(gòu)買器官、組織的費(fèi)用，以及使用超出醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷范圍外的抗排斥藥品、免疫調(diào)節(jié)藥品費(fèi)用;美容、健康體檢;在報(bào)銷范圍內(nèi)，但是超出醫(yī)保報(bào)銷限額以外的部分等。常見的兒童接種疫苗，有的疫苗是相關(guān)機(jī)構(gòu)免費(fèi)為兒童接種，規(guī)定之外的則是家屬自費(fèi)接種，不在報(bào)銷范圍。

醫(yī)保真的夠用嗎?

有了醫(yī)保就夠了嗎?答案是否定的。醫(yī)保有這么多的限制，相對(duì)醫(yī)保來說，商業(yè)保險(xiǎn)的限制就會(huì)少很多。拿醫(yī)療險(xiǎn)來對(duì)比，醫(yī)保不能報(bào)銷的社保目錄外的用藥，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)都可以報(bào)銷。醫(yī)保保而不包，需要商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充，醫(yī)保雖好，還是需要商業(yè)保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，只有醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)共同支撐，才能真正解決一個(gè)家庭的保險(xiǎn)保障問題。