深圳市兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍主要是門(mén)診、住院和門(mén)診。報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)不同的醫(yī)療條件而不同，至少60%。
報(bào)銷(xiāo)條件
1.被保險(xiǎn)兒童門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)先自行支付，然后根據(jù)有關(guān)文件和資料，提交安置醫(yī)院或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)：
(一)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;
(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;
(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。
2.參保少兒發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷(xiāo)：
(一)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)憑醫(yī)生處方在院外購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品;
(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目;
(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。
報(bào)銷(xiāo)范圍
門(mén)診待遇：其在綁定的社康中心或醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診(含急診)費(fèi)用;
住院待遇：參保少兒發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用及藥品費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍及目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和一般醫(yī)用材料的，按90%的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍;
大病門(mén)診待遇：參保少兒及大學(xué)生因門(mén)診大病中慢性腎功能衰竭門(mén)診透析，器官移植后門(mén)診用抗排斥藥治療，惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療，血友病、再生障礙性貧血，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可以享受大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
報(bào)銷(xiāo)比例
一、門(mén)診待遇保險(xiǎn)比例
1、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄甲類(lèi)藥品：社區(qū)門(mén)診基金按80%支付;
2、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類(lèi)藥品：社區(qū)門(mén)診基金按60%支付;
3、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料：社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過(guò)120元;
4、轉(zhuǎn)診其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用或非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的急診費(fèi)用：滿(mǎn)足以上3項(xiàng)規(guī)定的，社區(qū)門(mén)診基金按90%報(bào)銷(xiāo);
5、門(mén)診輸血費(fèi)，70%列入大病基金記賬。
注意：每年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總額為1000元(當(dāng)年7月至次年6月)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：
(一)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類(lèi)藥品和乙類(lèi)藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;
(二)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過(guò)120元。
參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷(xiāo);其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷(xiāo)。
社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付給每項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的二、三級(jí)保險(xiǎn)人，總額不超過(guò)1000元。